jueves, 17 de abril de 2014

Malos tiempos para el buen clínico...

LA GESTIÓN INCIERTA
Malos tiempos para el buen clínico

"Hoy en día, se incita a los médicos a meterlo todo en un ordenador, con fines epidemiológicos, estadísticos, contables. Pero nadie parece querer grabar en su memoria el nombre ni la cara de la gente, recordar el primer encuentro, las primeras emociones, las sorpresas, los detalles cómicos, las historias trágicas, las incomprensiones, los silencios", escribió Martin Winckler en Las confesiones del Doctor Sachs.

Hubo un tiempo en que la meta de cualquier medico era convertirse en un buen clínico, alguien capaz de afrontar cualquier problema por vago o intrincado que fuera y encontrarle el diagnóstico adecuado. Hoy las cosas han cambiado. Ahora la preocupación dominante es publicar en revistas de impacto o participar en proyectos de investigación, a ser posible europeos. Algo imprescindible para progresar en la carrera profesional.

Tuve la inmensa suerte de formarme con alguien que era, esencialmente, un clínico excepcional. Alguien no excesivamente conocido profesionalmente, que no ocupó cargos de gestión relevante, ni dirigió la política sanitaria de ningún partido, ni fue líder de opinión de nada. Si uno busca su nombre en Pubmed encuentra 10 referencias en treinta años, todas ellas en revista españolas. Pero en aquel tiempo en que muchos de sus compañeros hacían curriculum publicando las cosas más diversas ( a menudo superfluas), él se dedicaba simplemente a ver pacientes. Si en aquel hospital alguien tenía un caso especialmente peliagudo, buscaba el asesoramiento del Dr. Aréchaga. Si alguien tenía un familiar enfermo, recurría a Santi Aréchaga.

La poca medicina que sé, la aprendí de él. La importancia de escuchar al paciente (y no a sus acompañantes) con toda la atención puesta en ello. Mirando a los ojos, dejándole hablar. Lo minuciosa que puede llegar a ser una buena exploración física, no tanto por lo enrevesado de las maniobras, sino por lo atento y cuidadoso que se debe ser al tocar, a la búsqueda de información, en un cuerpo enfermo, alterado, dolorido. La diferencia existente entre un verdadero diagnóstico diferencial y una mera lista de diagnósticos posibles, para lo que se precisa de un conocimiento exhaustivo e inmediato. La importancia de ese momento único en que el paciente aguarda el juicio diagnostico como el que espera un veredicto. Y lo difícil que resulta siempre encontrar el equilibrio entre no mentir y no angustiar.

En aquella época, cada vez más lejana, los residentes andábamos entretenidos en la carrera armamentística intervencionista: a ver quien realizaba antes un procedimiento más complejo, en cuya cima estaba colocar vías centrales en sitios inauditos. El buen diagnóstico se dejaba a gente como el doctor Aréchaga, porque requería un dosis de lectura, análisis, reflexión y memorización a la que no todos estábamos dispuestos.

A raíz de un problema familiar vuelvo a contemplar la diferencia entre los buenos clínicos y los clínicos rutinarios. Y tengo la suerte de encontrar médicos de esos anónimos, a los que solo recuerdan sus pacientes, los que no salen en ruedas de prensa con consejeras y ministras tras realizar un trasplante prodigioso, ni aparecen en la radio o el telediario de las 9 dando consejos y pautas de correcto comportamiento para pacientes obedientes.

Gente anónima capaz de hacer una historia clínica completa aunque fuera de la consulta los pacientes refunfuñen por el retraso que lleva, y sus indicadores de espera no sean los adecuados. Médicos de los que siguen tomando notas en papel mientras escuchan al paciente y miran a los ojos (y no a la esclavizante pantalla del ordenador). Gente que sigue sabiendo hacer una exploración neurológica completa, solo con las manos, un martillo y una linterna. Capaces de demostrar todo lo que saben, que solo solicitan las pruebas estrictamente imprescindibles, que demuestran que se han estudiado el caso entre visita y visita, que relativizan el resultado de las pruebas en función de la evolución, que no recurren al sagrado TAC o a la divina Resonancia Magnética hasta que no resulta estrictamente imprescindible. Personas que se apoyan en la ayuda del tiempo (esperan y ven) para desenmascarar al trastorno culpable.

Mientras tanto enseñamos a los residentes, a los futuros médicos, otro tipo de comportamientos: el de la atención rutinaria, estandarizada y sistemática, estudiando a los pacientes como si fuesen piezas defectuosas de una fábrica de tornillos. En donde se trata principalmente de aplicar el protocolo establecido (glucemia, presión arterial electrocardiograma), y si todo es normal "acicalar y largar" (como decía el Gordo de la Casa de Dios). Cubriéndonos las espaldas con etiquetas como " e descarta patología urgente, o "trastorno funcional", simplemente porque el tornillo humano no cuadra con lo que hay escrito en nuestro protocolo.

El médico que progresa adecuadamente, el que es acreditado por las agencias del ramo, el que recibe reconocimientos y premios, es el que es capaz de documentar que tiene publicaciones en revistas de impacto del primer cuartil, aunque la haya hecho con un primo coreano y vaya de vigésimo autor sobre un modelo de determinación enzimática en ratas asiáticas. El buen clínico, el que atiende a pacientes en consultas atestadas y sigue aplicando rigurosamente su saber, carece de la valoración, el apoyo y la consideración de políticos, gestores e instituciones, salvo cuando alguien cercano se pone enfermo. Solo tienen el reconocimiento silencioso de todos aquellos que aprecian su trabajo y conocimiento. Cuando se vuelve a leer algún capítulo del Harrison (además de comprobar una vez más lo excepcional del texto) se comprueba lo difícil que resulta y el esfuerzo que precisa adquirir ese saber. Y lo poco que, por desgracia, lo apreciamos.

35 comentarios:

  1. Mis sinceros deseos de recuperacion pronta e integra a su familiar.

    No puedo estar mas de acuerdo con la realidad que ud describe.

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  2. MariaFPrada17/4/14 9:34

    Desgraciadamente cierto lo que dice Sergio Minué. Eso es en lo que las bolsas de empleo, las acreditaciones a la ANECA o las ofertas de empleo, sin más, han convertido la medicina. Cuando un 0,002 puntos que te da un póster cutre en un congreso cutre es lo que necesitas para que te llamen para trabajar (en el último pueblo de la provincia, a 2 horas de tu casa y con una meteorología desfavorable) te conviertes en una mera máquina de posters y te adaptas a las reglas del juego. Demasiados Licenciados de facultad de medicina española y extranjera, demasiados médicos para demasiadas pocas plazas con contratos demasiado malos. Se pierde lo esencial, lo de: "me gusta ser médico de pueblo" para convertirse en "a ver si en el próximo corte del SAS tengo puntos pa irme a Gran Capitán". Pero no nos engañemos, no es nuestra culpa, han hecho que estas sean nuestras reglas del juego y nos han obligado a jugar si no queremos formar parte del 16% de paro médico (y aún así muchos de nosotros formamos parte igual). Me ha gustado mucho el texto, Sergio, y que sepas que aunque juegue en esta partida mezquina tomo notas en papel y miro a los ojos del paciente mientras me habla. Un abrazo.

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  3. Hola ,tienes razon en todo lo que dices, han cojido la medicina como un negocio y se han olvidado que es con seres humanos que estamos tratando, que no son maquinas.

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  4. Pues yo he cogido cardiología por el prestigio y para tener un nombre en esta profesión y que todos me admiren por lo que soy. Claramente, también seré una gran cardióloga por mi trato con el paciente. Ambas cosas se pueden compaginar y no voy a dejar de publicar por lo que diga este hombre.

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    1. Todo lo que se lee aquí es: Me, myself and I. Coger una especialidad por la necesidad de aprobación de los demás... me da un poco de pena. Yo tengo un número muy normalito, pero con el que tengo varias opciones para elegir, y aun así me gusta y escogeré Familia. No me siento desprestigiada, ni dejaré que este tipo de prepotencia me haga sentir así jamás. No quiero decir que no sea importante hacer publicaciones ni que sea algo criticable, desde luego es respetable. Cada uno que haga lo que más le guste, pero por satisfacción personal hoyga, no para mirar por encima del hombro a los demás, la admiración y prestigio se gana con humildad, no con prepotencia.

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    2. Anónimo18/4/14 2:15

      Cuanta envidia por favor. Si hubierais podido elegir cardiología no diríais eso. Pero como sólo os va a dar para familia, preventiva o hidrología criticáis a quien sí se ha currado su porvenir. Qué fácil es hablar y envidiar

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    3. QUE VERGÜENZA ESTE COMENTARIO.....si miras las plazas hay gente con buena nota como tú que ha elegido medico de familia....que seria de los pacientes sin un buen medico de familia!!! espero no necesitar nunca un cardiologo , y caer en tus manos. Supongo que todo la gente que ha hecho medicina se ha currado su porvenir , es una carrera larga y dificil que se juega a una sola baraja, y como dice José María , el estado emocinal y otras condiciones influyen para los resultados, te lo dice una persona que está por debajo del 500

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    4. Presupones que a todos nos gusta cardiología, mal vamos.

      Hay mínimo 20 personas que podrían haberla hecho hasta ahora y han cogido familia, y no solo familia, sino patológica, preventiva, pediatría, reuma, nefro, endocrino y mil millones más. Como gustos colores. Eso es lo que mucha gente con numeritis es incapaz de entender.

      Menos llamar envidiosa a la gente, y más empatía.

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    5. Todas las especialidades son importantes, si todos fuesemos cardiólogos habría un gran problema XD

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    6. Insinúas que un 4000 no se ha currado su porvenir?? Despúes de 7 años mínimo pringando?? Ojalá no me toque con gente tan amargada como vosotros en el servicio

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    7. Yo saqué un buen número y podía coger lo que me diera la gana y no cogí cardiología porque me horroriza. No entiendo esas ínfulas de superioridad de los cardiólogos, no curáis a nadie.

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    8. #FuerzaOriana19/4/14 6:41

      Estamos contigo nena, tienes que ser la mejor cardióloga y publicar como la que más para que TODOS sepan lo grande que eres. No hagas caso a los comentarios de envidiosos, tú eres la mejor y lo sabes.

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    9. Éste es un ejemplo claro de cómo se ha permitido a gente sin espíritu entrar en nuestra carrera. No les gusta, no disfrutan con la clínica y con el funcionamiento del cuerpo humano, sólo quieren publicar y ver su nombre en la tv. El problema es que por cada miserable que entra con esas metas de hijoputa, un médico de verdad podría estar quedándose fuera. Eso es lo triste de esta profesión.

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    10. María Luisa19/4/14 19:10

      Que me digan a mí que una persona que ha estado estudiando 6 años y uno más preparandose el MIR no se ha currado su porvenir.....JA! Yo soy médico y no quise ni quiero serlo por el supuesto "prestigio" (a mi modo de ver en franco decrecimiento) sino para poder aliviar el sufrimiento, ayudar a la gente, conseguir una sonrisa o acompañar en el dolor, porque me parece maravilloso que con el intelecto podamos diferenciar entre distintas enfermedades, que con nuestras propias manos podamos solucionar problemas y que con nuestro consejo podamos prevenirlos. Lástima que el sistema para entrar sea por nota (es sin duda el más objetivo), con esto conseguimos que gente como la tal cardiologa "buscadoradeprestigio" se cuele en nuestras filas. Creo que te has equivocado de profesión.

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    11. Completamente de acuerdo con drconcerje. Lo peor es que la medicina se mine de gente con esta hambre de reconocimiento a sí mismo, de convertir la medicina en un medio de competencia en vez de usar su inteligencia en el bien de su servicio que finalmente se verá reflejado en la mejor atención a sus pacientes. No solo es triste, es peligroso para todos.

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    12. Anónimo1/5/14 22:23

      Pero como se puede hablar con semejante prepotencia? hay que ser subnormal y maleducado. Y no solo se lo permiten sino que le ayudan a ser mas subnormal y prepotente. Justo el tipo de médico y de persona que el mundo necesita.

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    13. Mucha nota, mucha inteligencia, mucha cardiología y mucha prepotencia, pero nada de humanidad. Ahora dinos ¿Qué eres?...Yo empiezo la carrera este año y el único miedo que tengo es que el sistema me convierta en un médico despreciable como tu...att: FrankSL

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  5. Q se dedique a la clínica q seguro donde esta q no hacen nada y además será del partido q domina el cortijo andaluz

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  6. Madre mía, lo que hay que oír!!
    Sería capaz esa chica de decir lo mismo poniendo su nombre y dos apellidos? Evidentemente no, porque le daría verguenza. Se puede decir lo mismo pero con elegancia.

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  7. por el prestigio?? mala eleccion, el prestigio se gana con trabajo y dedicacion no viene con el titulo, y ademas lo haces para que te admiren por lo que eres?? creo que tienes baja autoestima necesitas ayuda porque esta profesion no es para que te quieran ni admiren, para eso mejor se un payaso de circo ahi si te admiraran

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  8. Las cosas que uno tiene que leer... Da hasta verguenza ser compañero de profesión... A quien le llega a lastimar tanto un menaje tan positivo es que ese un inseguro total de su capacidad clínica....

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  9. Prestigio ? En cardio , al paro es a donde vas a ir pequeña..... Acuestateeee!

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  10. Anónimo18/4/14 1:12

    la hiceron pedazos a la pobre chica... ya déjenla en paz ..se nota que debe madurar. me he reido mucho con el prestigio que ahora se compra en botella.jeje

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  11. Cada día me reafirmo más en mi pensamiento de que en esta profesión los egos son demasiado grandes, que si yo soy esto, que si soy lo otro, que si tengo un mir de la leche...... si lo que importa es que lo que hagas lo hagas con pasión, que no dejemos de pensar que hay personas que necesitan de nosotros, que los grandes médicos suelen ser los más humildes. Creo que es momento de renovar esta situación de penosas comparaciones, que resurja el corporativismo y que valoremos el trabajo de todo aquel que lo haga lo mejor que sepa y pueda. En fin, que cada uno haga un examen de conciencia y sólo piense en intentar mejorar esta magnífica profesión por el bien de todos.

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  12. Qué situación más cómica. Como MIR 4º de Neurología intermediaré por los licenciados. Esperad a vuestros primeros meses de residencia en puertas de urgencia y luego volved a leer la entrada. Si no la entendéis esperad unos años y la volvéis a leer. Un poco de respeto, por favor.
    No suelo leer ningún blog pero siempre que alguno se me cruza los comentarios son para partirse (como si un blog fuera un programa de tele5) ...
    Gracias por la entrada, necesitamos que alguien nos recuerde de vez en cuando que no somos técnicos.

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  13. Anónimo19/4/14 0:27

    Me ha encantado la entrada. Estoy totalmente de acuerdo. Y no se es mejor médico por sacar mejor nota en el mir.conozco a la número 1 de mi año.....y dejaba mucho q desear..sabría mucha "miricina"pero no tenía ni idea de tratar y curar personas..la medicina es un arte. Y tratamos con personas.

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  14. Anónimo19/4/14 1:49

    Espero que no caigas en mi hospital...te lo dice un Cardiólogo, que pena das.

    Yo tampoco suelo leer Blogs, pero tengo que dar mi enhorabuena al autor por este comentario, que estoy seguro nos ha hecho y hará reflexionar a mas de uno/a...(algunas no tienen capacidad de reflexión...).

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  15. Ignoramos cuanta semiología hemos dejado de largo, suplementamos dejar de ver y escuchar con pruebas diagnosticas de precisión mas cercana a un 100% que nadie logra descifrar si funciona. Nos volvimos temerosos de morir y por eso no entendemos que a los 90 años alguien merezca descansar... Ha cambiado mucho la medicina que conocí en los libros, en las palabras de grandes maestros y sus enseñanzas que ya solo parecen vientos del olvido cuando una vez llegas a la realidad te enfrentas con otra medicina.
    Y no creas que no me duele... Cada vez que hago pasar a mi consulta un paciente me remuerde por dentro el sistema perverso que ya solo sabe escuchar lo que corresponde... Y no entendemos que así como le ocurre al medico de familia al especialista también le pasa q escuchar a veces es la medicina q busca el paciente. Y sufro por esos amargos 5 o 10 minutos que casi me parecen un ir respeto cuando alguien lleva en su casa sentado esperando la cita meses tratando de resumir, de sintetizar todas sus dolencias por si acaso es escuchado y al menos así le dan un nombre a su enfermedad...
    Caímos en un círculo vicioso de publicaciones , renombre y más tonterías... Y se nos olvido el que buscábamos cuando escogimos esto... Los abrazos, las lágrimas y las sonrisas... Sigue mirando a los ojos... Haz de cada paciente un reto personal, descifra en su mundo si lo que ordenas es coherente o adecuado y aprende a rendirte cuando llegue la hora... Porque a veces es necesario.

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  16. Soy tutora de residentes en urgencias, médico de familia, en este puesto por vocación, y sinceramente espero que aprendais lo antes posible que la soberbia es muy peligrosa (a parte de ridícula). La vereis en todos los estamentos y situaciones. Os aseguro que las mayores satisfacciones os la dará el trabajo bien hecho, el paciente que sí salvas, o alivias, o consuelas. Se puede compaginar. Pero sin perder las escalas de prioridades. Que la falta de empatía y de compañerismo, haría de vuestro viaje en el MIR algo solitario y frustrante. Buena suerte, chicos.

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  17. Primero se llamaban enfermos, pero iban al medico sin estar enfermos, por lo que se les llamo pacientes, pero pocos tenían paciencia, por lo que se les paso a llamar usuarios, pero muchos no usan sino que abusan! Se les tiene que cambiar el nombre!

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  18. jejeje...brillante esta ultima reflexion. Y enhorabuena a Sergio Minué por la humanidad y la calidad de sus escritos

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  19. A mis 62 años, bastante tengo con seguir cobrando el misérrimo sueldo, previo 20% que me han quitado en estos tres últimos años y los trienios, que tambien han desaparecido. A pesar de sonar falso, seguimos siendo unos privilegiados al poder llevar a casa todos los meses algo de pastuqui (cada vez menos..)
    Mis dos oposiciones nacionales ganadas, me suenan a risa, tanto estudio, tanto ojo clinico para que los jodidos políticos nos sigan toreando! Y sí, me han puesto una pantallita (sabe Dios lo que se habran gastado.....y mamado...) que por cierto, vá mas lento que el cojo Mantecas!
    Lo siento por los que empiezan....esos si que lo llevan crudo, espero que la situacion cambie.....para bien!
    Saludos a todos mis compañeros.....y me dejo de gilipolladas "progresistas" de compañeros y compañeras, médicos y médicas.......Hay que joderse!

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  20. Se me olvidaba, hace 22 años que solo trabajo para la ¿sanidad? pública

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  21. Totalmente de acuerdo con las reflexiones relativas a la importancia de ser buen clínico, pero eso no quiere decir que investigar sea malo. Al contrario, dado que tanto la investigación como la docencia son pilares no sólo de la innovación sino también de la medicina. Investigar es buscar la respuesta a un diagnóstico diferencial y es plantearte por qué tus pacientes van mejor o van peor. Investigar también es encontrar la razón de por qué unos pacientes no responden a un tratamiento en la alteración de una enzima (aunque lo hayas hecho con un primo coreano...). Tenemos que trabajar, por supuesto, en medir de forma adecuada lo que es ser buen clínico y lo que no (todos sabemos que el 90% de los residentes pequeños consideran a sus residentes mayores como fuente de toda sabiduría... y que esto a veces no es real). Que sea tan difícil medir o saber lo que es ser "buen clínico" y un poco más fácil (dentro de todas sus dificultades) medir la calidad de la investigación, no convierte a la investigación en algo digno de persecución. Ni en que sea incompatible con una asistencia de calidad. Muy al contrario. Defender la clínica atacando la investigación explica por qué estamos a la cola de los países civilizados en premios Nobel. Aunque, por supuesto, mientras haya alguien que investigue en el mundo podremos permitirnos el lujo de no hacerlo y luego usar los resultados.

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