Malos tiempos para el buen clínico...

LA GESTIÓN INCIERTA

Malos tiempos para el buen clínico

Diario Médico.-

Sergio Minué. Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública   |  16/04/2014 00:00

"Hoy en día, se incita a los médicos a meterlo todo en un ordenador, con fines epidemiológicos, estadísticos, contables. Pero nadie parece querer grabar en su memoria el nombre ni la cara de la gente, recordar el primer encuentro, las primeras emociones, las sorpresas, los detalles cómicos, las historias trágicas, las incomprensiones, los silencios", escribió Martin Winckler en Las confesiones del Doctor Sachs.

Hubo un tiempo en que la meta de cualquier medico era convertirse en un buen clínico, alguien capaz de afrontar cualquier problema por vago o intrincado que fuera y encontrarle el diagnóstico adecuado. Hoy las cosas han cambiado. Ahora la preocupación dominante es publicar en revistas de impacto o participar en proyectos de investigación, a ser posible europeos. Algo imprescindible para progresar en la carrera profesional.

Tuve la inmensa suerte de formarme con alguien que era, esencialmente, un clínico excepcional. Alguien no excesivamente conocido profesionalmente, que no ocupó cargos de gestión relevante, ni dirigió la política sanitaria de ningún partido, ni fue líder de opinión de nada. Si uno busca su nombre en Pubmed encuentra 10 referencias en treinta años, todas ellas en revista españolas. Pero en aquel tiempo en que muchos de sus compañeros hacían curriculum publicando las cosas más diversas ( a menudo superfluas), él se dedicaba simplemente a ver pacientes. Si en aquel hospital alguien tenía un caso especialmente peliagudo, buscaba el asesoramiento del Dr. Aréchaga. Si alguien tenía un familiar enfermo, recurría a Santi Aréchaga.

La poca medicina que sé, la aprendí de él. La importancia de escuchar al paciente (y no a sus acompañantes) con toda la atención puesta en ello. Mirando a los ojos, dejándole hablar. Lo minuciosa que puede llegar a ser una buena exploración física, no tanto por lo enrevesado de las maniobras, sino por lo atento y cuidadoso que se debe ser al tocar, a la búsqueda de información, en un cuerpo enfermo, alterado, dolorido. La diferencia existente entre un verdadero diagnóstico diferencial y una mera lista de diagnósticos posibles, para lo que se precisa de un conocimiento exhaustivo e inmediato. La importancia de ese momento único en que el paciente aguarda el juicio diagnostico como el que espera un veredicto. Y lo difícil que resulta siempre encontrar el equilibrio entre no mentir y no angustiar.

En aquella época, cada vez más lejana, los residentes andábamos entretenidos en la carrera armamentística intervencionista: a ver quien realizaba antes un procedimiento más complejo, en cuya cima estaba colocar vías centrales en sitios inauditos. El buen diagnóstico se dejaba a gente como el doctor Aréchaga, porque requería un dosis de lectura, análisis, reflexión y memorización a la que no todos estábamos dispuestos.

A raíz de un problema familiar vuelvo a contemplar la diferencia entre los buenos clínicos y los clínicos rutinarios. Y tengo la suerte de encontrar médicos de esos anónimos, a los que solo recuerdan sus pacientes, los que no salen en ruedas de prensa con consejeras y ministras tras realizar un trasplante prodigioso, ni aparecen en la radio o el telediario de las 9 dando consejos y pautas de correcto comportamiento para pacientes obedientes.

Gente anónima capaz de hacer una historia clínica completa aunque fuera de la consulta los pacientes refunfuñen por el retraso que lleva, y sus indicadores de espera no sean los adecuados. Médicos de los que siguen tomando notas en papel mientras escuchan al paciente y miran a los ojos (y no a la esclavizante pantalla del ordenador). Gente que sigue sabiendo hacer una exploración neurológica completa, solo con las manos, un martillo y una linterna. Capaces de demostrar todo lo que saben, que solo solicitan las pruebas estrictamente imprescindibles, que demuestran que se han estudiado el caso entre visita y visita, que relativizan el resultado de las pruebas en función de la evolución, que no recurren al sagrado TAC o a la divina Resonancia Magnética hasta que no resulta estrictamente imprescindible. Personas que se apoyan en la ayuda del tiempo (esperan y ven) para desenmascarar al trastorno culpable.

Mientras tanto enseñamos a los residentes, a los futuros médicos, otro tipo de comportamientos: el de la atención rutinaria, estandarizada y sistemática, estudiando a los pacientes como si fuesen piezas defectuosas de una fábrica de tornillos. En donde se trata principalmente de aplicar el protocolo establecido (glucemia, presión arterial electrocardiograma), y si todo es normal "acicalar y largar" (como decía el Gordo de la Casa de Dios). Cubriéndonos las espaldas con etiquetas como " e descarta patología urgente, o "trastorno funcional", simplemente porque el tornillo humano no cuadra con lo que hay escrito en nuestro protocolo.

El médico que progresa adecuadamente, el que es acreditado por las agencias del ramo, el que recibe reconocimientos y premios, es el que es capaz de documentar que tiene publicaciones en revistas de impacto del primer cuartil, aunque la haya hecho con un primo coreano y vaya de vigésimo autor sobre un modelo de determinación enzimática en ratas asiáticas. El buen clínico, el que atiende a pacientes en consultas atestadas y sigue aplicando rigurosamente su saber, carece de la valoración, el apoyo y la consideración de políticos, gestores e instituciones, salvo cuando alguien cercano se pone enfermo. Solo tienen el reconocimiento silencioso de todos aquellos que aprecian su trabajo y conocimiento. Cuando se vuelve a leer algún capítulo del Harrison (además de comprobar una vez más lo excepcional del texto) se comprueba lo difícil que resulta y el esfuerzo que precisa adquirir ese saber. Y lo poco que, por desgracia, lo apreciamos.