sábado, 11 de octubre de 2014

La burbuja del MIR y su pinchazo...


Vaya desde aquí mi respeto y admiración, que no viene de conocerla personalmente, sino de mi lectura de los trabajos sobre demografía médica en general y de los realizados específicamente por ella y su equipo para el Ministerio de Sanidad.

La introducción de esta entrada y su título tienen referencia, pero mi intención con el discurso y la tabla de la que sale, y que figura más abajo, es seguir tratando de afinar en el debate sobre la Paradoja del MIR, es decir, el MIR como instrumento intermedio, entre la fijación de un numerus clausus y la fijación de las necesidades de especialistas médicos.


El fondo de la cuestión del debate, a mi parecer, deviene de que con la creación del MIR en 1978 salió de la universidad la formación de la especialización sanitaria, primero médica y después del resto de profesiones sanitarias, quedando en la universidad como postgrado exclusivamente el doctorado, y como un residuo a desaparecer de la antigua ley de especialización médica de 1950 las Escuelas Profesionales. En esas estamos, el MIR, la especialización médica vía MIR, fue un producto del SNS y no de la universidad, y lo gestionan en comandita los ministerios de Sanidad y Educación. Sanidad se ocupa de la logística y más, y Educación del título oficial. Como garantes de la formación recibida y de los programas de formación se ocupan las Sociedades Médicas.

Primero el MIR fue voluntario, y mientras, los médicos que salían de las facultades podían ejercer la profesión de la medicina general sin especialización específica. En 1995, y por transposición de una directiva comunitaria, pasó a ser obligatorio especializarse en medicina general, primaria o de cabecera (Familia),  para poder ejercer la profesión en el SNS. De esos barros vienen estos lodos. Independientemente de que eso fuera un avance en su formación y en la homogeneización de la misma. El MIR en el fondo se ha convertido en una reválida homogeneizadora, lo pretendiera en origen o no.

Desde 1995 hasta el 2000 convivieron dos pruebas MIR, la general (que también incluía plazas de Familia) y la específica de Familia, eso fue así para dar opción legal a los pre95 a especializarse. Se arbitraron, además, sucesivas ECOEs para ello a lo largo de años. La última se ha celebrado este año 2014. Legal y teóricamente, no queda nadie sin que haya tenido opción de haberse especializado, todos han tenido su oportunidad. 

Del trasiego de datos sobre el MIR que he ido acumulando durante ocho años, y de su contaminación, lo que cavilé para preparar la ponencia sobre Demografía MIR y después, sale esta reflexión. De la Jornada de octubre de 2012, antes de producirse, me hice eco en sucesivas entradas en el blog (aquí-aquí-aquí-y aquí). Posteriormente he procurado, en el análisis, deslindar lo que ha sido la burbuja del MIR, consecuencia del boom económico y su posterior pinchazo, de lo que ha sido y llamo la Paradoja del MIR, que pudiera parecer lo mismo pero que desde mi punto de vista no lo es.

La siguiente tabla, y la letra pequeña de su encabezado, tratan de decir y demostrar que son dos cosas distintas, independientemente de que se hayan dado a la vez en el tiempo. Es más, el boom económico agravó la Paradoja del MIR, pero mi propuesta es que no se confunda una cosa con la otra, hay que procurar aislar la causa y efectos de la Paradoja del MIR, de la causa y efectos de la burbuja económica

Eso me parece ser así, aunque para otros parezca que solo fuera debido a la burbuja económica y su pinchazo. Lo que trato de señalar no creo que tuviera como última causa las alegrías de los años dos mil, en palabras de la catedrática citada. 

No niego la menor, pero entiendo por la mayor, que es otra la causa de la Paradoja del MIR.

Es la naturaleza de la prueba, selectiva, que necesita una ratio 2:1 de demanda para casar la oferta, y la voluntariedad de los partícipes, o demanda selectiva, a la hora de elegir especialidad y plaza. No se puede pretender que eso sea posible conseguirlo prácticamente solo con los recién egresados españoles, estando estos constreñidos por el grifo del numerus clausus, que es lo que ha quedado prácticamente como demanda neta española, y que desde hace muchos años es menor que el número de plazas ofertadas.

Todo ello además por haber metabolizado el contingente anterior sin especialidad que superaba ese 2:1, y "podar" después a sus colaterales, recirculantes y aspirantes a reespecializarse, con diversos impedimentos, bien sean estos para no poder presentarse, bien sean para no poder elegir plaza. El subconjunto de estos últimos, unido al de los repetidores que no habían llegado a elegir plaza el año anterior, "rellenaba" la demanda para superar la ratio recién egresados por plaza. Ratio que ha llegado a ser de 0,61 en la convocatoria de 2009 y aún sigue siquiera sin ser 1:1 entre los recién egresados.

¿Acaso se piensa que igualando la oferta demanda 1:1 los recién egresados que se presenten elegirán cualquier especialidad y centro, sí o sí, sin ejercer de forma selectiva su demanda?

Como eso puede no ser así, ¿de qué demanda tiraremos para llegar a la ratio 2:1?

La respuesta es muy fácil, de la demanda exterior, tal y como ha sido hasta ahora, fuera o no razonable como política de planificación interna. Solo que ahora a esa demanda exterior, asustados por la desproporción a la que ha llegado, se la "poda" con la nota de corte, que afecta fundamentalmente  a los extranjeros no afectados por el cupo, y con la "poda" del % del cupo que deja neto su % decidido en cada convocatoria, haya la demanda que haya de los mismos, porque se ha suprimido el segundo llamamiento, con el inconveniente de dejar en el aire el ajuste final de la oferta de plazas que se conseguía con la posibilidad de hacer uso del mismo.

Entiendo que al regular el nuevo RD de troncalidad las pruebas como única, y desaparecer las resultas de Enfermería, no podía seguir el verso suelto del segundo llamamiento para los médicos. Esa habrá sido seguramente la causa de su desaparición.

Vayamos al grano de una vez y fijémonos en las cuatro filas amarillas de datos de ratios en la tabla, el resto es una consecuencia de eso:



Adenda a la gráfica.- Observemos el comportamiento de la demanda interior y exterior.  El % de participación en la prueba de la demanda exterior se adapta como un guante al imposible de adelantar el numerus clausus, con seis años de decalaje, a la oferta que terminarán haciendo a los seis años las CCAA. Oferta que se comportó en función de dos variables sentidas por ellas y que coinciden con el aumento de su población a atender, y con su disponibilidad de presupuesto. 

¿Cómo resolver la Paradoja de la prueba selectiva, es decir, la necesidad de una ratio demanda:oferta de 2:1 para cubrir la oferta?, ¿cómo resolverlo si la potencial demanda española está constreñida por el grifo del numerus clausus y la prueba es de libre concurrencia?, ¿con repetidores?, ¿con libertad de recirculación y reespecialización?

Ante el constreñimiento de la demanda interior, por diferentes causas ya repetidas, como el numerus clausus desde primeros de los ochenta sin tocar hasta el curso 2006/2007, metabolización de los no especializados, obligación de renunciar a la plaza para repetir, no poder reelegir especialidad, la única solución que quedaba era tirar de la demanda exterior.

¿Acaso no podemos formar nosotros a los que necesitamos?

Claro que sí, ¿pero cómo los distribuyes para que elijan todas las plazas de todas las especialidades en todos los centros de formación? 

Sabemos que no todo el mundo que participa en la prueba selectiva está dispuesto a elegir cualquier especialidad en cualquier lugar. En los años ochenta, cuando eran más de 20.000 médicos para 2.000 plazas, se replegaban todas. Los tiempos han cambiado, y no solo económicamente, sino sobre todo sociológicamente, y no solo por la incorporación de la mujer al mercado laboral.

Atendiendo a ese 2:1 necesario, ¿qué hacemos?, ¿producimos el doble de lo que necesitamos?

Parece que sería un despropósito hacerlo, pero, ¿no sería aún mayor despropósito tirar de la demanda exterior en un 50 % o más, para poder cubrir todas las plazas de la oferta?

Pues eso es lo que llegó a ocurrir en el decenio pasado, mientras aumentaba la oferta de plazas por las CCAA y no lo hacía la demanda española. La cosa avisaba ya desde al menos 1995, es decir, la demanda española disminuía sin parar desde hacía mucho tiempo por el efecto del numerus clausus y la metabolización de la demanda sin especializar por la prueba específica y las múltiples ECOEs. El año 2000 fue la última prueba específica, y la última ECOE el año 2014.

Solo ha comenzado a aumentar la demanda, y ligeramente, cuando han aumentado los egresados, que curiosamente lo han hecho en plena crisis por haber soltado un poco el grifo del numerus clausus tarde y a destiempo. Como consecuencia de lo anterior la demanda exterior se adaptó a la oferta de forma desproporcionada (ley de King). Más de 60.000 títulos del exterior homologados ad libitum por el Ministerio de Educación en el período. ¿Cómo se salió al paso para reconducir una y otra? Con recortes de plazas por parte de las CCAA, y con las modulaciones (nota de corte, % del cupo, y segundo llamamiento) por parte del Ministerio de Sanidad.

Pero el segundo llamamiento ha desaparecido, no lo contempla el nuevo RD que regula el MIR y en esta convocatoria ya ha sido eliminado. 

¿Cómo se regularán ahora las plazas desiertas en el llamamiento único en el caso de darse?

De ninguna manera, si quedan desiertas, desiertas quedan, y se acabó lo que se daba. 

¿Y en qué especialidad y donde quedaban las plazas desiertas?, pues eso, más de lo mismo. 

Así que supongo, que o bien estoy equivocado, o alguien tiene un problema. En realidad el problema ya es de hace años, y aún dura, y ¿durará?

Si la burbuja económica no hubiera pinchado, la demanda española hubiera seguido siendo la misma o incluso menor, porque los que terminaban se hubieran puesto a trabajar y no a repetir el MIR, y la demanda exterior hubiera superado fácilmente el 50 % del total, manifestando la Paradoja del MIR en toda su crudeza, que es lo que pretendo manifestar en esta entrada. Aún así llegó a pasar del 45 % según los datos y la gráfica, y al llegar el pinchazo de la burbuja económica, la crisis, hubo que implementar, deprisa y corriendo, recortes de plazas en la oferta por parte de las CCAA, y las modulaciones en la demanda por parte del Ministerio de Sanidad. Todo eso constituye el pinchazo de la burbuja del MIR, pero no la Paradoja del MIR, que es otra cosa. 

Espero que el bosque, la crisis y sus consecuencias, nos dejen ver los árboles, la Paradoja.

Edito párrafo después de la edición de la entrada.-

El CEEM sigue insistiendo, en la prensa especializada, en eliminar la nota de corte. Este posicionamiento ya fue replicado en el blog en su momento. Publicando posteriormente este trabajo en el blog para tratar de avalar la réplica.

Y sigo replicando, si se siguiera esa opción. Si se eliminara la nota de corte, por la cola de la distribución no solo tendrían posibilidades de elegir los afectados españoles recién egresados (tal vez entre el 5-10 % de los mismos pueden ser los afectados, que solo unos pocos de ellos elegirían plaza por el efecto de la demanda selectiva. En la cola de la distribución las incomparecencias a elegir plaza rondan el 60 % y más), sino que se le estaría dando posibilidades, especialmente, a la demanda exterior que elude el cupo por diversas vías, creando un efecto llamada innecesario. Justamente con esa medida se conseguiría precisamente lo que se trata de evitar señalando con el dedo la Paradoja, que la oferta no satisfecha por la demanda española la cubriría de la demanda exterior, independientemente de que se controle el cupo en el 4 %, porque la mayor parte de las plazas adjudicadas a la demanda exterior lo son por no afectados que procuran no estarlo previamente obteniendo antes el permiso de residencia o por doble nacionalidad.

De esa forma, curiosamente, lo que se conseguiría es cubrir las plazas desiertas, Familia fundamentalmente, con demanda exterior con peores nº de orden con la que se cubrían, en el segundo llamamiento, con los afectados por el cupo que no llegaban por nº de orden al límite de plazas del mismo y además, de paso, crear una bolsa de aspirantes a repetir el MIR insatisfechos con la plaza elegida. Parece que no se dan cuenta que lo que tratan las modulaciones es de sujetar el conjunto de toda la demanda exterior alrededor del 10 % de las plazas adjudicadas, el % del viejo cupo precisamente.

Tal y como se demuestra, fehacientemente, en diversas entradas del blog (aquí, y aquí, por ejemplo), y no llegar como años pasados hasta el 34 % del conjunto de plazas adjudicadas a la demanda exterior por no quererlas cubrir la demanda selectiva española, y no por obtener mejores notas que es lo que se terminaban creyendo. Lo que no deja de ser un disparate como planificación interna de las necesidades del conjunto del SNS, y que no quiero imaginar que sea eso lo que pretendan sin decirlo, ellos y otros.

Así que entiendo que sería conveniente centrar el debate en cómo conseguir que la nota de corte termine afectando al menor número posible de recién egresados españoles, si es que el 5-10 % les parece muy alto, a pesar de tener opción de repetir sin penalización no eligiendo plaza.

Para eso se podrían estudiar soluciones, pero entiendo que pasarían necesariamente por tener que reformar aspectos del marco legal de la prueba. Albergo serias dudas de que se esté por la labor, precisamente porque se acaba de publicar el nuevo RD de troncalidad sin cambio alguno al respecto. El RD es mucho más que el RD sobre la troncalidad, en realidad es el nuevo marco regulatorio de la ley 44/2003 de las profesiones sanitarias, y contiene un compendio de toda la regulación anterior de la prueba, a la espera solamente de la batería correspondiente de Ordenes ministeriales que desciendan a regular con mayor detalle.

Si escribo todo esto es porque me parece evidente después de años de darle vueltas. Salvo error por mi parte, y siempre pensando que doctores tiene la iglesia.

Más paradojas que entiendo que tienen que ver de forma colateral.-

La troncalidad avivará aún más este debate de forma colateral, porque en la práctica conseguirá una cosa, aumentar el tiempo de formación para la mayoría de las especialidades, con dos primeros años de formación troncal sin reconocer previamente que eso terminará siendo una ampliación más. Por eso algunas Sociedades ya se han apuntado al bombardeo de querer ampliar los dos o tres años específicos que les quedan por decir que con ellos no tienen bastante para desarrollar su programa. Todo eso sin haber acortado previamente los años de grado en la universidad, por no querer reconocer que la formación MIR les come el terreno, por lo que la profesión terminará alargando su tiempo de formación. 

¿Pero no era la formación general competencia de la universidad que da el título? 

Yo no me meto en tu campo y te dejo los seis años de formación. Para justificar los seis años frente a otras profesiones que han disminuido el tiempo del grado, nosotros le añadimos el título de máster a los dos, y aún nos queda el doctorado. Tu no te metas en mi campo y yo no me meto en el tuyo. La respuesta es dos años de formación troncal antes de la específica. 

¿Pero no está ya el Real Decreto 99/2011 (Art. 6. c) que hace equivalente al máster dos años de residencia, certificando su superación, para poder comenzar el doctorado? Ahora serás máster por partida doble, ¿no querías caldo?, ¡toma dos tazas!

Todo sea por un imposible, el famoso continuo teórico grado formal (que da el título de médico), con el postgrado real y formal fuera de la universidad y bendecido por el Ministerio de Educación con su marco legal que da el título de médico especialista vía MIR, porque no podía ser de otra manera según la ley de Educación. Mientras tanto nadie quiere reconocer la tentación que supone pensar que las prácticas de verdad se hacen en el MIR y no en la universidad. Solo falta un paso para que casi toda la formación médica se de en los hospitales, eso sí calificados como universitarios, y no en las facultades. En algún caso ya se hace así, pero eso sí, sin reducir el tiempo del grado porque las competencias son las competencias y si reducimos tiempo aún pintaríamos menos.

Que yo conozca, ninguna profesión tiene este sistema formativo, aunque algunos claman con extenderlo a la profesión docente. ¿Será porque ambas profesiones han sido socializadas, o acaso es por su naturaleza?

PD 1.- Sean los datos, las gráficas, y la reflexión, con el único ánimo de poner el dedo en la llaga. Las paradojas que veo y leo, aún sin tener arte ni parte, y siempre salvo mejor criterio.

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